Redacción. Barcelona
Los expertos reunidos en el debate Tratamiento de Psicosis y Patología Dual han señalado que existe un vacío de estudios científicos sobre la combinación de fármacos, pero que es una práctica muy extendida por los profesionales, ya que es necesario el tratamiento de las diferentes patologías que presenta un paciente. El debate, organizado por Otsuka y Lundbeck se ha celebrado en el III Congreso Internacional de Patología Dual en Barcelona y ha estado moderado por el presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, Miquel Bernardo.
Miquel Bernardo, Julio Sanjuán, Rodrigo Córdoba y Néstor Szerman.
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Néstor Szerman, presidente de la Sociedad Española de Patología Dual: Hoy conocemos la implicación del sistema colinérgico nicotínico, hace un par de años se llevó a cabo un estudio al respecto. A unos pacientes se les suministraba un parche de nicotina y a otros, parches de placebo. Aquellos a los que se les ponía parches de nicotina mejoraban la agresividad y la contención mecánica era mucho menos necesaria.
Los autores se plantearon si la nicotina puede mejorar la agresividad y no solamente en fumadores, incluso en no fumadores. La respuesta tenía que ver con que también hay antipsicóticos que modulan el sistema colinérgico nicotínico. Podemos tratar con antipsicóticos de otro tipo si utilizamos la nicotina en el tratamiento, no es para tratar el vicio a la nicotina, si no porque las sustancias también sirven para tratar la psicopatología de nuestros pacientes.
Julio Sanjuán, profesor titular de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Valencia: Además, el trabajo con estos pacientes se debe abordar en equipo, absolutamente multidisciplinar, el psicólogo y el trabajador social deben tener un papel esencial. Hay evidencias de que determinadas intervenciones, como de terapia cognitiva, o programas psicoeducativos, pueden ser vitales. El trabajo de rehabilitación es tan importante, o a veces más que la propia terapia farmacológica.
Respecto a los fármacos, hay tres cuestiones que todavía no están resueltas; la primera es si verdaderamente se debe utilizar depot en los primeros episodios; la segunda, si se puede utilizar clozapina desde el principio; y la tercera es en realidad el problema de la combinación de fármacos. Todos sabemos que es el sucio secreto de la Psiquiatría, el 50 por ciento de los pacientes toman combinación de fármacos y no tenemos ensayos clínicos sobre esto y no está justificado científicamente, pero en la práctica se utiliza mucho.
Rodrigo Córdoba, psiquiatra y presidente de la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas: Yo sí creo que nuestro gran aliado, que es el manejo farmacológico, admitiría e incluso necesitaría una mirada más profunda en ese sentido. Tenemos grandes vacíos. Por ejemplo, la utilización de clozapina en Colombia nunca se ha incluido en el Plan Obligatorio de Salud. Sin embargo, los chinos sin ningún pudor dicen que la clozapina es una de las alternativas más valiosas dentro de los primeros episodios.
Julio Sanjuán: Hay dos ensayos clínicos, uno de ellos del Hospital 12 de Octubre de Madrid de clozapina en primeros episodios comparado con risperidona y curiosamente no tiene mayor efectividad la clozapina pero si tiene mayor adherencia.
Miquel Bernardo (moderador): A este estudio de Madrid le faltan datos de seguimiento, porque a un año, todos los ensayos mejoran, con clozapina pero también con risperidona. De esta manera, es probable que de aquí a cinco años se vea que una opción es mejor que otra.
Néstor Szerman: Me llama la atención que Julio hable del sucio secreto de los psiquiatras, porque se vuelve a hacer referencia a los diagnósticos categoriales. Si tenemos distintos fenotipos de la psicosis con distintas manifestaciones clínicas, los clínicos debemos tratarlo. Hay veces que dicen, “no es un esquizofrénico, es un psicópata, pues hay psicóticos que son psicópatas, o hay psicóticos que funcionan con una forma ‘above the line’ de límite de funcionamiento u otros que tienen episodios depresivos muy graves u otros que tienen episodios de ansiedad.
Julio Sanjuán: Claro que no es un secreto, lo que quiero decir es que es un secreto en las revistas, porque no se publica nada, no hay estudios, no hay ensayos clínicos con esto. Yo estoy a favor, pero ¿qué evidencia hay? Es mejor dar un tratamiento del que tengamos evidencia que es efectivo que hacer un tratamiento intuitivo porque tú piensas que va bien. Por eso digo que toda esa parte de la polifarmacia está basada en la intuición. Se necesitan más ensayos. Estoy de acuerdo en que cada paciente tenga su personalidad y que esto varíe, pero tener un fármaco para cada cosa es muy polémico.
Rodrigo Córdoba: Es cierto que todos los pacientes reciben más de un fármaco pero en el manejo de la patología dual es uno de los vacíos importantes, en la práctica cotidiana se lleva a cabo, pero hay un camino largo de pasar de lo intuitivo a tener datos robustos.
Miquel Bernardo (moderador): Habéis hablado de la clozapina, ¿pero hay otros fármacos antipsicóticos a considerar?
Néstor Szerman: Hace unos años el NIDA propuso el Aripiprazol como un fármaco de especial interés con agonismo parcial. Todos los fármacos con agonismo parcial como la vareniclina, buprenorfina y el apiriprazol fueron incorporados como de especial interés.
También tenemos el tema de los fármacos de larga duración que nos aseguran una mayor adherencia y un mejor funcionamiento en estos y en casi todos los pacientes.
Gonzalo Córdoba: Definitivamente, a la hora de saber cuál es el mejor fármaco, optamos por aquel que el paciente toma de manera permanente y ese es uno de los factores protectores más importantes, y en ese sentido la liberación controlada o de depósito es una alternativa. Pero en términos de eficacia, los datos que hay son los de risperidona.
Miquel Bernardo (moderador): Una pregunta que se oye mucho, qué respuesta daríais a esto: “Para tratar a un paciente, primero tiene que dejar el consumo de las drogas” o “yo sólo trataré a este paciente de su esquizofrenia cuando haya dejado la cocaína”.
Néstor Szerman: No debe darse este mensaje. Los tratamientos deben ser enfocados desde el primer momento de forma conjunta con todas las patologías que el paciente presente. Este es el sucio secreto del que Julio hablaba antes.
Si el paciente esta intoxicado y borracho por así decirlo, con un nivel de conciencia mínimo pues habrá que mejorar esa situación pero la adicción necesita ser abordada al mismo tiempo que cualquier otro trastorno psicopatológico.
Julio Sanjuán: Coincido totalmente con esto. Evidentemente, el que tenga una adicción, un consumo a parte de la psicosis, complica el problema pero en absoluto hace que tengas que separarlo del punto psicótico.
Esta visión tiene que ser integradora. Por una cuestión histórica se ha separado mucho las adicciones de la psiquiatría, incluso en redes de investigación, necesitamos integrarnos cada vez más para aprender entre todos y para mejorar la salud de los pacientes. |
